06 ตุลาคม 2012

จากใจสู่ใจ

ตอนที่ 6

จากใจสู่ใจ

Six Years Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Palliation More Than a True Cure. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Am J Cardiol 2012;109:1179-1186 เป็นการรายงานการติดตามผลการรักษาภาวะ AF ด้วย RFCA แบบ retrospective study ¦ในผู้ป่วย 103 ราย อายุเฉลี่ย 53 ปี ส่วนใหญ่ (61%) เป็น nonparoxysmal AF และติดตามอาการนาน > 4 ปี (median 6 ปี) ผู้ป่วยทั้งหมดได้รับการทำ pulmonary vein isolation และอาจได้รับการ ablate เพิ่มเติมตาม การตัดสินใจของแพทย์ผู้ทำ เช่น เกิด atrial tachycardia (AT) จากการกระตุ้นหัวใจ หลังจากนั้น ผู้ป่วยจะได้รับการติด Holter monitoring หรือ continuous loop recorder เป็นระยะอย่างสม่ำเสมอ และมาตรวจที่ clinic อย่างน้อยปีละครั้ง พบว่า AF/AT เกิดเป็นซ้ำ 80/103 รายหลังจี้หัวใจไปครั้งแรก ผู้ป่วย 42 รายได้รับการจี้หัวใจซ้ำเป็นครั้งที่สอง และ 7 รายต้องจี้ครั้งที่สาม อัตราการโปร่งจาก AF/AT ที่ 1, 2, 4 และ 6 ปีคือ 63, 53, 45 และ 39 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ ปัจจัยสำคัญที่เป็นตัวทำนานการเป็นกลับซ้ำคือ การเป็น nonparoxysmal AF ผู้ป่วยที่เป็น paroxysmal AF มีอัตราโปร่งจาก AF/AT 50% ที่ 6 ปี ในขณะที่ nonparoxysmal AF เกิดเพียง 31% เท่านั้น

สรุป ผู้ป่วย AF ที่ได้รับการทำ RFCA ประมาณ 2/3 จะกลับเป็นซ้ำในขวบปีแรกหลังการจี้หัวใจ และจะกลับเป็นซ้ำได้ตลอดเมื่อเวลาผ่านไป

Clinical Implication: โอกาสเกิด recurrent AF/AT หลังการทำ RFCA พบได้บ่อย (40% ในปีแรก และ 60% ที่ 6 ปี) โดยเฉพาะกลุ่ม nonparoxysmal AF สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก ทางลัดวงจรหัวใจที่ถูกตัดขาดเกิดการเชื่อมต่อกันใหม่เมื่อเวลาผ่านไป ดังนั้นผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องได้รับการทำครั้งที่ สอง สาม สี่ หรือ ….. ดังนั้น จึงควรอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจก่อนการพิจารณาทำ RFCA

Off-Pump or On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting at 30 Days. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al, on behalf of the CORONARY Investigators. N Engl J Med 2012;366:1489-1497. เป็นรายงานผลการเปรียบเทียบการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจแบบ Off และ On Pump (OfP  vs OP) ในผู้ป่วย 4,752 รายที่ส่งไปผ่าตัดใน 79 สถาบัน 19 ประเทศโดยดูที่ primary outcome คือ death หรือ nonfatal stroke, MI หรือ new renal failure ที่ต้องล้างไต ที่ 30 วันหลังแบ่งกลุ่ม พบว่า ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญใน primary outcome ระหว่างการทำผ่าตัดทั้งสองวิธี (9.8% vs 10.3%, OfP vs OP, p = 0.59) แต่ผู้ป่วย OfP ได้ส่วนประกอบของเลือดน้อยกว่า (50 vs 63%, p < 0.001) ได้รับการผ่าตัดซ้ำจากภาวะเลือดออกน้อยกว่า (1.4 vs 2.4%, p = 0.02) เกิด acute renal injury และ respiratory complication น้อยกว่า (28 vs 32% และ 5.9 vs 7.5%, p 0.01 และ 0.03 ตามลำดับ) แต่ผู้ป่วย OfP ได้รับการทำ early repeat revascularization มากกว่า (0.7 vs 0.2%, p = 0.01)

Clinical Implication: แม้ผลการผ่าตัดทั้งสองวิธีจะไม่แตกต่างกันใน primary end point แต่ทั้งสองวิธีก็ยังมีข้อดีและข้อเสียที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงควรเลือกวิธีที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายมากกว่าความชอบของแพทย์หรือของสถาบันนั้นๆ

CT Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes. Litt HL, Gatsonis C, Synder B, et al. N Engl J Med 2012;366:1393-1403. เป็น prospective randomized study (2:1 assigned ไปทำ CT หรือไม่ทำ CT) ในผู้ป่วยอายุ > 30 ปี TIMI risk score 0-2 ที่มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการสงสัยภาวะ ACS เพื่อศึกษาความปลอดภัยในการจำหน่ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน หลังทราบผล coronary CT angiography (CCTA, n = 908 ราย) ว่า negative เปรียบเทียบกับ การรักษาตามปกติ (traditional care, TC, n = 462 ราย) โดยดู primary outcome คือ การไม่เกิด AMI และ cardiac arrest ที่ 30 วันแรกหลังมีอาการ พบว่า ผู้ป่วย 640 ที่ให้ผล negative จาก CCTA และจำหน่ายกลับบ้าน ไม่มีผู้ใดเกิด primary outcome เลย เมื่อเทียบกับ TC พบว่า กลุ่ม CCTA มีอัตราการจำหน่ายจาก ER มากกว่ากลุ่ม TC (49.6 vs 22.7%) ใช้เวลาอยู่ในโรงพยาบาลสั้นกว่า (median 18 vs 24.8 ชั่วโมง) และมีอัตราการตรวจพบโรคหลอดเลือดหัวใจสูงกว่า (9 vs 3.5%) เมื่อเทียบกับกลุ่ม TC

สรุป การใช้ CCTA ในการคัดกรองผู้ป่วย ACS ที่มีความเสี่ยงต่ำถึงปานกลางปลอดภัย และสามารถจำหน่ายผู้ป่วยได้จาก ER โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายจาการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล

Clinical Implication: การใช้ CCTA ในการคัดกรองผู้ป่วย ACS นอกจากจะปลอดภัย ยังสะดวกและรวดเร็ว อย่างไรก็ตามอาจยังไม่เหมาะสมสำหรับประเทศเรา เนื่องจากอุปกรณ์ยังมีราคาแพง ค่าใช้จ่ายสูง ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการทำและอ่านผล นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังได้รับรังสีและสารทึบรังสีในปริมาณที่มากพอสมควร ซึ่งอาจเกิดผลเสียในภายหลัง จึงควรเลือกใช้ให้เหมาะสมมากกว่าที่จะทำเป็น routine

หัวข้อที่เกี่ยวข้อง

 
© 2011-2012 All Contents are copyright reserved by CardioOK
Design by MEALphotography.com