28 พฤษจิกายน 2012

จากใจสู่ใจ

ตอนที่ 8

จากใจสู่ใจ

European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Version 2012): The Fifth Joint Trask Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. J Perk, DeBacker G, Gohlke H, et al. Atherosclerosis 2012;223:1-68¦

                ใน Guideline ฉบับนี้มีสิ่งที่ควรรู้และจดจำ 25 ประการคือ

  1. Atherosclerotic cardiovascular disease (CVD) โดยเฉพาะโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease, CHD) ยังคงเป็นสาเหตุการตายก่อนวัยอันควรอันดับต้นๆของทั่วโลก ซึ่งสามารถป้องกันได้
  2. ในทางปฏิบัติเพื่อการป้องกันและรักษาโรค CHD พบว่า อัตราการเสียชีวิตที่ลดลง > 50% เกิดจากการป้องกันและลดปัจจัยเสี่ยง  40% เกิดจากการพัฒนาการรักษาที่ดีขึ้น
  3. แม้การใช้ระบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด CHD เช่น SCORE สามารถช่วยการตัดสินใจการดูแลรักษา รวมทั้งอาจช่วยหลีกเลี่ยง under และ over treatment แต่ระบบการประเมินความเสี่ยงล้วนเป็นวิธีการหยาบๆ และต้องการความตั้งใจในการทำความเข้าใจต่อข้อคำถาม (qualifying statement) ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงอาจไม่ต้องประเมิน risk score ควรลดปัจจัยเสี่ยงได้ทันที
  4. ในขณะที่เพศหญิงมีโอกาสเป็น CVD น้อยกว่าเพศชาย จึงอาจทำให้ความเข้าใจคลาดเคลื่อนในการดูแลผู้ป่วยเพศหญิง จึงควรลดความเสี่ยงแทนที่จะวางเฉย เพราะ risk score หมายถึงความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นในอีก 10 ปีข้างหน้า และในความเป็นจริง CVD ยังเป็นสาเหตุใหญ่ที่สุดในการเสียชีวิตของผู้หญิง (42% ในเพศหญิงและ 38% ในเพศชาย)
  5. ในการลดปัจจัยเสี่ยงโดยรวมควรยืดหยุ่น หากปัจจัยหนึ่งไม่สามารถลดได้ตามเป้าหมาย สามารถลดปัจจัยอื่นๆให้มากขึ้นแทน
  6. ความเสี่ยงต่อการเกิด CVD สามารถลดลงได้โดยการ งดสูบบุหรี่ ออกแรงสม่ำเสมอ ควบคุมน้ำหนักไม่ให้อ้วน หมั่นตรวจวัดความดันโลหิตและระดับ cholesterol และให้การรักษาหากผิดปกติ
  7. ความสำคัญในการป้องกัน CVD ในครอบครัวที่มีประวัติ CVD อายุน้อย ในทาง clinic ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนที่ชัดเจน
  8. สถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ การขาดการสนับสนุนทางสังคม ความเครียดจากการทำงานและชีวิตครอบครัว การหดหู่ท้อแท้ ความวิตกกังวล อารมณ์หงุดหงิดง่าย และบุคลิกภาพชนิด D (นิสัยช่างกังวล กลัว) จัดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด CVD และทำให้อาการรวมทั้งการพยากรณ์โรคเลวลง
  9. นอกจาก biomarker เช่น glucose และ lipid metabolism ยังมี biomarker อื่นที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อ CVD เช่น high sensitive C-reactive protein (hsCRP), homocysteine และ lipoprotein (LpPLA2) ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงปานกลาง hsCRP และ homocysteine อาจมีประโยชน์ในการค้นหาความเสี่ยงดังกล่าว
  10. Cognitive-behavior methods จัดเป็นมาตรการสนับสนุนให้ปรับเปลี่ยนการปฏิบัติพฤติกรรมสุขภาพให้ดีขึ้น
  11. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อเลิกสูบบุหรี่ ถือเป็นเป้าหมายหลักที่ต้องกระทำในการป้องกัน CVD วิธีการต่างๆทางด้านสาธารณสุขชุมชน รวมทั้งการต่อต้านการสูบบุหรี่ เป็นสิ่งสำคัญที่จะทำให้ชุมชนเกิดความตระหนักต่อพิษภัยของการสูบบุหรี่
  12. ควรจำกัดพลังงานจากอาหารที่กินเข้าไปให้เหลือเท่าที่ร่างกายต้องการ เพื่อรักษาน้ำหนักสุขภาพ (healthy weight) หรือ BMI < 25 kg/m2 อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุจะต่ำสุดในกลุ่มผู้ป่วยที่มี BMI ระหว่าง 20-25 kg/m2 การลดน้ำหนักให้ต่ำกว่านี้ไม่สามารถป้องกันการเกิด CV
  13. หากรับประทานอาหารตามหลัก healthy food และ dietary pattern แบบ Mediterranean ที่เน้นเมล็ดธัญพืช ซึ่งได้รับความนิยมมากในปัจจุบัน ก็ไม่มีความจำเป็นต้องกินอาหารเสริมใดๆ
  14. การออกแรง (physical activity) อย่างสม่ำเสมอ และ/หรือ aerobic exercise training  สามารถลดอัตราการเสีย ชีวิตจาก CVD
  15. Psychological intervention นอกจากจะสามารถลดความเครียดทางด้านจิตใจ ยังช่วยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและลีลาชีวิต (lifestyle) และป้องกันการเกิด CVD
  16. ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิด CHD หัวใจล้มเหลว cerebrovascular disease โรคหลอดเลือดส่วนปลาย ไตวาย และภาวะหัวใจห้องบนเต้นพลิ้ว ระดับความดันที่ต้องการคือ 130-139/80-85 mmHg. ไม่ว่าผู้ป่วยจะเป็นเบาหวานหรือมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CVD ผู้ป่วยที่อายุ > 80 ปี ยังมีความจำเป็นในการรักษาความดันโลหิตสูง และการใช้ยาก็ไม่ควรจำกัดว่า ต้องให้ตามอายุ
  17. ในผู้ป่วยเบาหวาน การรักษาระดับน้ำตาลสูงในเลือดอย่างเข้มงวด สามารถลดความเสี่ยงจากภาวะ microvascular complication และ CVD ส่วนการควบคุมความดันโลหิตอย่างเข้มงวด ช่วยลดทั้ง macro และ micro-vascular complication ระดับ HbA1c ที่ต้องการอยู่ในช่วง < 6.5% และ < 7.0%  และ aspirin ไม่จัดเป็น primary prevention CAD ในผู้ป่วยเบาหวานอีกต่อไป
  18. ระดับ total และ LDL cholesterol สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิด CVD ยาในกลุ่ม statin มีประโยชน์ในการลดผลของ atherosclerotic CVD outcome
  19. ภาวะ hypertriglyceridemia และ HDL cholesterol เป็น independent CVD risk factor ให้ใช้ HDL สำหรับการประเมินความเสี่ยง แต่ไม่ใช้เป็นเป้าหมายของการรักษา 
  20. การติดตามรักษาอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วยความเสี่ยงสูงและผู้ป่วย CVD ยังน้อยเกินไป การใช้มาตรการต่างๆอาจช่วยให้ผู้ป่วยมารักษาอย่างต่อเนื่อง สาเหตุสำคัญที่ทำให้ไม่มารักษาต่อเนื่องคือ ชนิดและปริมาณยาที่มากเกิน การลดขนาดของยาที่ต้องใช้ลง (reducing dosage demand) จึงเป็นวิธีที่ดีที่สุดประการเดียว (most effective single approach) ที่จะทำให้ผู้ป่วยมารักษาอย่างต่อเนื่อง
  21. เพื่อป้องกันการเกิด CVD จึงควรทำ risk factor screening รวมทั้ง lipid profile ที่อายุ > 40 ปีในเพศชาย และ > 50 ปีในเพศหญิง หรือหลังวัยหมดประจำเดือน
  22. แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจัดเป็นบุคคลสำคัญในการเริ่มต้น ประสาน และติดตามผู้ป่วยในระยะยาวเพื่อป้องกัน CVD
  23. Nurse-led clinic หรือ nurse-co-ordinated multidisciplinary prevention program เป็นมาตรการที่ดีกว่าการดูแลรักษาทั่วๆไปในการลดความเสี่ยงต่อการเกิด CVD และในระบบ healthcare setting อื่นๆ
  24. อายุรแพทย์หัวใจควรเป็นที่ปรึกษาเรื่องการให้ยา เพื่อลดความเสี่ยงในผู้ป่วยที่ก้ำกึ่ง หรือมีปัญหาในการให้ยา และควรทบทวนสรุป discharge recommendation หลังเกิด cardiac event หรือ intervention อย่างสม่ำเสมอ
  25. การทำ cardiac rehabilitation มีประโยชน์และคุ้มค่า (cost-effective) ต่อการลดการเกิด cardiovascular event.   

หัวข้อที่เกี่ยวข้อง

 
© 2011-2012 All Contents are copyright reserved by CardioOK
Design by MEALphotography.com