17 ธันวาคม 2012

จากใจสู่ใจ

ตอนที่ 9

จากใจสู่ใจ

Off Pump Coronary Artery Bypass Surgery is Associated with Worse Arterial and Saphenous Vein Graft Patency Less Effective Revascularization: Results From the Veterans Affairs Randomized on/off Bypass (ROOBY) Trial. โดย Hattler B, Messenger JC, Shroyer AL, et al. Circulation 2012;125:282-2835¦

                ตั้งแต่ กุมภาพันธ์ 2002-พฤษภาคม 2007 ROOBY randomized ผู้ป่วยจำนวน 2,203 รายเพื่อการผ่าตัด off และ on pump CABG (OFP และ ONP) หลังผ่าตัดมีผู้ป่วย OFP และ ONP จำนวนกลุ่มละ 685 ราย (62%) ได้รับการ follow up coronary artery angiography (CAG) ซึ่งจะได้รับการ blinded analysis เพื่อดู 1. FitzGibbon classification แบ่งออกเป็น A, B และ O คือ widely patent, flow limited และ occluded ตามลำดับ 2. Effective revascularization หมายถึง major vessel ทั้งสามเส้นที่มีการอุดตันและได้รับการทำผ่าตัด ยังคงได้รับเลือดจาก graft ที่มี FitzGibbon เกรด A และไม่เกิด post-anastomotic lesion

 

 

OFP (%)

ONP (%)

P value

FitzGibbon A patency

 

 

 

            Arterial conduit

85.8

91.4

0.003

            Saphenous vein graft    

72.7

80.4

< 0.001

Effective revascularization

50.1

63.9

< 0.001

 

Effective Revasc (%)

Ineffective Revasc (%)

 

1-year adverse cardiac event

5.9

16.4

< 0.001

                ONP มี effective revascularization ดีกว่า OFP ในทุก major vessel ที่ได้รับการผ่าตัด (p < 0.001)

สรุป การผ่าตัด OFP ทั้ง arterial conduit และ venous graft มี FitzGibbon A patency น้อยกว่า ONP อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และเกิด less effective revascularization มากกว่า ONP

Clinical implication แม้การศึกษานี้จะแสดงให้เห็นว่า OFP จะมี patency และเกิด effective revascularization ที่ 1 ปี ด้อยกว่า ONP แต่ผู้ป่วยเพียง 62% เท่านั้นที่ได้รับการทำ CAG และ OFP เกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ONP จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด การที่จะเลือกการผ่าตัดแบบใดจึงยังต้องพิจารณาผู้ป่วยเป็นรายๆ และขึ้นอยู่กับวิธีการทำ anastomosis ว่า จะเป็น end to side (T graft) หรือ side by side เพราะตามหลัก T graft อาจทำให้เกิด ineffective revascularization ได้มากกว่า side by side

 

Sex Difference in Stroke Risk Among Older Patients with Recently Diagnosed Atrial Fibrillation. โดย Tsadok MA, Javkevicius CA, Rahme E, et al. JAMA 2012;307:1952-1958

                เป็น retrospective database cohort study ศึกษาในผู้ป่วยที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลใน Quebec ช่วงปี 1998-2007ที่ได้รับการวินิจฉัยว่า เป็น atrial fibrillation (AF) จำนวน 83,513 ราย อายุเฉลี่ย 79 ปี ส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง (52.8%) ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke ด้วย CHADS2 score (congestive heart failure, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus, prior stroke or transient ischemic attack) และให้ยา warfarin สำหรับ primary outcome คือ การวินิจฉัยว่าเป็น stroke เมื่อจำหน่ายจากโรงพยาบาลครั้งที่สอง พบว่า ผู้หญิงมี CHADS2 score สูงกว่าเพศชาย (1.99 vs 1.74, p < 0.001) ที่ 30 วันหลังจำหน่าย เพศหญิงได้รับ warfarin มากกว่าเพศชาย (60.6% vs 58.2%, p < 0.001) การมาตรวจติดตามการรักษาต่อเนื่องดีทั้งสองกลุ่ม อุบัติการณ์การเกิด stroke ในเพศหญิงสูงกว่าเพศชาย (2.02 vs 1.61 ต่อ 100 person-years, p < 0.001) ความแตกต่างด้านเพศเกิดจากผู้ป่วยที่อายุ > 75 ปีเป็นหลัก โดย multivariable Cox regression analysis เพศหญิงมีความเสี่ยงต่อการเกิด stroke มากกว่าเพศชาย (adjusted hazard ratio 1.14; 95% CI 1.07-1.22,  P < .001)

สรุป ผู้ป่วยสูงอายุที่ admit ด้วย AF โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอายุ > 75 ปี เพศหญิงมีโอกาสเกิด stroke มากกว่าเพศชาย แม้จะได้รับ warfarin หรือไม่ก็ตาม

Clinical implication ปัจจุบันผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะมีอายุยืนขึ้นจากหลายปัจจัย โดยเฉพาะการป้องกันและรักษาที่ดีขึ้น แต่กลับพบภาวะหัวใจห้องบนเต้นพลิ้วและอัมมะพรึก/อัมพาต จึงควรให้การรักษาปัจจัยเสี่ยงทั้งเบาหวาน ความดันโลหิตสูงฯ ให้ดีที่สุดตั้งแต่เริ่มมีอาการ

 

Comparative Outcomes for Patients Who Do and Do Not Undergo Percutaneous Coronary Intervention foe Stable Coronary Artery Disease in New York. โดย Hannan EL, Samadashvilli Z, Cozzens K, et al. Circulation 2012; 125: 1870-1879     

                เป็นการศึกษาเปรียบเทียบผู้ป่วย stable angina ที่ได้รับการทำ CAG ในรัฐ New York ระหว่างปี 2003-2008 ระหว่างกลุ่มที่ได้รับและไม่ได้รับการทำ PCI โดยการ matched ผู้ป่วยจาก 20 ปัจจัยได้ 933 คู่ ในด้าน mortality/myocardial infarction (MI), mortality, MI และ subsequent revascularization rate หลังติดตามผู้ป่วยไปนาน 4 ปี

 

End point

PCI (%)

No PCI (%)

P value

Mortality/MI

16.5

21.2

0.003

Mortality

10.2

14.5

0.020

MI

8.0

11.3

0.007

Subsequent revascularization

24.1

29.1

0.005

                Adjust baseline difference พบว่า no PCI เพิ่ม hazard ratio ของ mortality/MI (HR 1.49) และ mortality (HR 1.46) แต่ไม่มีความแตกต่างสำหรับผู้ป่วยอายุ < 65 ปีและเป็น single vessel disease

สรุป ผู้ป่วย severe coronary disease ที่ไม่ได้รับการทำ PCI มีอัตราการเสียชีวิต หรือ adverse cardiac event มากกว่ากลุ่มที่ได้รับการทำ PCI เมื่อติดตามผู้ป่วยต่อไป

Clinical implication สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการของ severe stable angina ทำให้มีปัญหาต่อการประกอบสัมมาอาชีวะ แม้จะเป็น single vessel disease หรืออายุจะน้อยกว่า 65 ปีก็ตาม การแก้ไขหลอดเลือดยังน่าจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด แต่หากยังสามารถออกแรงได้อย่างปกติ การทำ PCI อาจไม่ช่วยผู้ป่วยได้มากอย่างที่คาดหวังไว้ และอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่จำเป็น เรื่องนี้ก็ยังคงเป็นปัญหา คงต้องรอ randomized control trial ขนาดใหญ่ต่อไป

 

หัวข้อที่เกี่ยวข้อง

 
© 2011-2012 All Contents are copyright reserved by CardioOK
Design by MEALphotography.com