31 มกราคม 2013

จากใจสู่ใจ

ตอนที่ 11

จากใจสู่ใจ

A Comparison of Precipitants and Mortality When Acute Decompensated Heart Failure Occurs in the Community and Hospital Settings. โดย Taylor D. McD, Ng Tang Fui M, Chung AR, et al. ตีพิมพ์ใน Heart, Lung, and Circulation 2012;21:439-443 ¦เป็นรายงานเปรียบเทียบตัวกระตุ้นและผลที่เกิดขึ้น ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่เกิดกับผู้ป่วยนอก (OPD) และใน (IPD) โรงพยาบาล ซึ่งเป็น prospective study ที่ Austin Hospital ประเทศ Australia ช่วง กันยายน 2008 ถึง กุมภาพันธ์ 2010 มีผู้ป่วย heart failure (HF) ทั้งหมด 359 ราย เป็นเพศชาย 43% อายุเฉลี่ย 82 ปี เป็น OPD 312 ราย และ IPD 47 ราย ไม่มีความแตกต่างระหว่าง อายุ เพศ risk variable (living alone, cognitive impairment, multiple medications, compliance), cardiac failure medication use หรือ cause of known HF (ischemia, hypertension, valve dysfunction และ อื่นๆ) พบว่า ตัวกระตุ้นให้เกิด HF ที่พบมากที่สุดของทั้งสองกลุ่มคือ การติดเชื้อ ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อในทางเดินหายใจ 39.7% และ 40.4% ในผู้ป่วย OPD และ IPD ตามลำดับ สาเหตุอื่นๆ เช่น myocardial ischemia, tachyarrhythmia, renal failure, reduced medical dosage, etc. ไม่แตกต่างกัน ยกเว้นในกลุ่ม IPD ภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารน้ำเป็นปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะ HF แตกต่างจากกลุ่ม OPD (25.5% vs 0.6%, p < 0.001, ตารางด้านล่าง) และการเกิด HF ในโรงพยาบาลจะเสียชีวิตมากกว่ากลุ่ม OPD อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (25.5% vs 9.3%, p < 0.01)

 

Precipitants

OPD

N (%)

IPD

N (%)

 

P value

Infection (mainly respiratory tract)

124 (39.7)

19 (40.4)

1.00

Myocardial ischemia

53 (17.3)

9 (19.1)

0.87

Tachyarrhythmia

46 (16.2)

12 (25.5)

0.10

Non-compliance with fluid/salt intake

31 (9.9)

2 (4.3)

0.32

Non-compliance with medication

24 (7.7)

0

0.10

Renal failure

18 (5.8)

3 (6.4)

1.00

Reduced medical dosage

14 (4.5)

4 (8.5)

0.41

Intravenous fluid complication

2 (0.6)

12 (25.5)

< 0.001

Other

45 (14.4)

5 (10.6)

0.64

Result

 

 

 

Death

9.3

25.5

< 0.01

 

สรุป ผู้รายงานสรุปว่า ปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะ HF ที่พบบ่อยทั้งในชุมชนและในโรงพยาบาลได้แก่ การติดเชื้อและการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด การ HF ในโรงพยาบาล เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย เนื่องจาก มีอัตราการเสียชีวิตสูง ควรหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำที่เป็น iatrogenic condition ให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

Clinical Implication ผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลด้วย HF ตั้งแต่แรก แพทย์มักจำกัดเรื่อง water intake/output แต่สำหรับผู้ป่วยที่เข้ามาด้วยโรคอื่นๆ เรามักขาดความรอบคอบในการดูแลผู้ป่วยเหล่านั้น ในรายงานนี้ ผู้ป่วยที่ได้สารน้ำเสียชีวิตมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้สารน้ำ (28.6% vs 10.7%, p 0.10) สาเหตุที่ให้สารน้ำเนื่องจาก rehydration, blood-fluid replacement, sepsis หรือ acute renal failure ดังนั้นจึงควรให้สารน้ำในผู้ป่วยเหล่านี้ โดยเฉพาะผู้มีแนวโน้มจะเกิด HF ด้วยความระมัดระวัง

 

Single High Oral Dose Amiodarone for Cardioversion of Recent Onset atrial Fibrillation. โดย Nadarasa K, Williams MJA. ตีพิมพ์ใน Heart, Lung, and Circulation 2012;21:444-448 เป็น retrospective study รายงานผลการใช้ high dose oral amiodarone (30 mg/Kg, HA) ครั้งเดียว เพื่อเป็น medical cardioversion ในผู้ป่วย recent onset atrial fibrillation (AF) ที่มีอาการ < 48 ชั่วโมงที่มาที่ห้องฉุกเฉินในประเทศ New Zealand จำนวนทั้งสิ้น 48 ราย อายุเฉลี่ย 60 ปี เป็นเพศชาย 54% ส่วนใหญ่ (90%) มีอาการ < 24 ชั่วโมง ทุกรายได้รับการ monitor ในโรงพยาบาล พบว่า ผู้ป่วย 47 ราย (98%) สามารถกลับเป็น sinus ได้ในเวลาเฉลี่ย 6.3 + 0.8 ชั่วโมง ค่าเฉลี่ย heart rate (HR) และ blood pressure (BP) ก่อนให้ยาคือ 154 ครั้ง/นาที และ 159/88 mmHg. อัตราเร็วหัวใจต่ำสุด และ BP หลังได้ HA คือ 43 ครั้ง/นาที และ 122/81 mmHg ทุกคน tolerate ต่อ HA ได้ดี มีเพียง 3 รายที่มีอาการทางระบบทางเดินอาหารโดยไม่ต้องการการรักษาแต่อย่างใด ผู้ป่วยทุกรายได้รับการจำหน่ายจากโรงพยาบาลในเวลา < 24 ชั่วโมงหลังมารับการรักษา

สรุป: การบริหาร HA ในผู้ป่วย recent onset AF ปลอดภัยและได้ผลดี น่าจะเป็นยาอีกขนานหนึ่งที่สามารถเป็น acute chemical cardioversion

Clinical Implication: ในรายงานนี้ได้คัดกรองผู้ป่วยที่ภาวะอื่นที่อาจก่อให้เกิด AF หรือ HA ที่อาจทำให้โรคเป็นมากขึ้น เช่น hemodynamic ไม่คงที่ LVEF ต่ำ sepsis, renal และ/หรือ hepatic failure, significant electrolyte และ thyroid, cardiac electronic deviice, acute coronary syndrome หรือ pulmonary embolism หรือมีอาการทางระบบทางเดินอาหาร ที่สำคัญคือ มากกว่า 90% ของผู้ป่วยในรายงานนี้มีอาการน้อยกว่า 24 ชั่วโมง ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่า หาก AF เกิดติดต่อกันนานขึ้นโอกาสที่จะกลับเป็นปกติก็จะยากขึ้น แม้จะมีรายงานรวมทั้ง meta-analysis ว่า HA (25-30 mg/Kg) สามารถ convert AF กลับเป็น sinus ได้สูงถึง 60-70% ในเวลา 6-8 ชั่วโมง มาก่อนหน้านี้แล้วก็ตาม คงต้องรอ prospective, randomized control study ต่อไป

      

Pre-Hospital Electrocardiography by Emergency Medical Personnel: Effects on Scene and Transport Times foe Chest Pain and ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients. โดย Patel M, Dunford JV, Aguilar S, et al. ตีพิมพ์ใน J Am Coll Cardiol 2012;60:806-811 เป็นรายงานผลของการทำ pre-hospital electrocardiography (PH-ECG) ในผู้ป่วย chest pain ที่สงสัยว่า เกิดจากโรคหัวใจช่วง Jan 06-Apr 08 เทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ทำ PH-ECG ช่วง Jan 03-Dec 05 วิเคราะห์ข้อมูลจาก San Diego Emergency Medical System ซึ่งในระยะเวลาสองช่วงดังกล่าว มีผู้ป่วย chest pain ทั้งหมด 21,742 ราย พบว่า การทำ PH-ECG เพิ่ม median scene time เพียงเล็กน้อย (19 นาที 10 วินาที vs 19 นาที 28 วินาที p = 0.002) และ transport time (13 นาที 16 วินาที vs 13 นาที 28 วินาที p = 0.007) ถ้าแยกผู้ป่วยตามกลุ่มพบว่า กลุ่ม STEMI (n=303 ราย) ลด median scene time (17 นาที 51 วินาที vs 19 นาที 31 วินาที p < 0.001) และ transport time (12 นาที 34 วินาที vs 13 นาที 31 วินาที p = 0.006) รวมทั้ง Scene-to-hospital time (30 นาที 45 วินาที vs 33 นาที 29 วินาที p < 0.001)

สรุป: การทำ PH-ECG ในผู้ป่วย chest pain แม้จะเพิ่ม scene และ transport time ขึ้นเล็กน้อย แต่สำหรับผู้ป่วย STEMI สามารถลดเวลาทั้งสองลงได้ ทำให้มีแนวโน้มลด total ischemic time

Clinical Implication: การทำ PH-ECG ทำให้เสียเวลาเพิ่มขึ้น แต่ผู้ป่วย STEMI ที่ต้องการการรักษาที่รีบด่วนจะได้รับการรักษาที่เร็วขึ้น ทั้งนี้เพราะบุคลากรทางการแพทย์มีความเข้าใจและตระหนักในเรื่อง reperfusion มากขึ้น ดังจะเห็นได้จาก scene และ transport time ลดลง 

หัวข้อที่เกี่ยวข้อง

 
© 2011-2012 All Contents are copyright reserved by CardioOK
Design by MEALphotography.com