05 สิงหาคม 2013

จากใจสู่ใจ

ตอนที่ 15

จากใจสู่ใจ

Same-Day Discharge After Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis โดย Brayton KM, Patel VG, Stave C, et al. ตีพิมพ์ใน J Am Coll Cardiol 2013,62(4):275-285 เป็นการศึกษาผลของการจำหน่ายผู้ป่วยในวันเดียวกับที่ทำ PCI ทำเป็น meta-analysis¦ จำนวนผู้ป่วย 12,803 ราย จาก 37 รายงาน  เป็น randomized control study (RCT) 7 รายงาน (n=2,738) และเป็น observational study (OBS) 30 รายงาน (n=10,065) โดนดู 2 clinical outcome คือ 1. Death, myocardial infarction (MI) หรือ target lesion revascularization (TLR) 2. Major bleeding หรือ vascular complication (MB/VC) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ของทั้งสองกลุ่มเป็น stable angina แต่ตำแหน่งของหลอดเลือดที่ใช้แตกต่างกัน (RCT ใช้ transradial 60.8% ส่วน OBS ใช้ transfemoral 70%) ผลการศึกษาพบว่า กลุ่ม RCT ไม่พบความแตกต่างระหว่าง same-day discharge เทียบกับ overnight observation ไม่ว่าจะเป็น death/MI/TLR (OR 0.90, 95%CI 0.43-1.87, p=0.78) หรือ MB/VC (OR 1.69, 95%CI 0.84-3.40, p=0.15) ส่วนใน OBS เกิดภาวะ death/MI/TLR 1.00% (95%CI 0.58-1.68) และเกิด MB/VC 0.68% (95%CI 0.35-1.32)

ผู้รายงานสรุปว่า ในผู้ป่วยที่คัดกรองการจำหน่ายผู้ป่วยในวันเดียวกับการทำ PCI เกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำ ปลอดภัยพอๆกับการให้ผู้ป่วยพักค้างคืนในโรงพยาบาลหลังทำ intervention

Clinical Implication แม้รายงานนี้จะยืนยันความปลอดภัยของการให้ผู้ป่วยกลับบ้านในวันเดียวกับการทำ PCI สำหรับประเทศไทย ควรคำนึงถึงปัจจัยต่างๆร่วมด้วย เช่น ผู้ป่วยต้องไม่เป็น case acute coronary syndrome ผู้ป่วยอายุมาก ช่วยเหลือตนเองไม่ค่อยได้ ความรู้ความเข้าใจในการปฏิบัติตัว และการยอมรับของผู้ป่วยและญาติเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นนอกโรงพยาบาล ความพร้อมของทีมในการแก้ไขภาวะแทรกซ้อนหลังกลับบ้าน ฯลฯ ดังนั้นหากจะเริ่มโครงการต่างๆเหล่านี้ ควรศึกษาจัดทำ clinical practice guideline เพื่อให้เกิดความเข้าใจในทีมรักษาพยาบาลให้เข้าใจถูกต้องตรงกัน และสามารถให้การรักษาผุ้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังออกจากโรงพยาบาลได้อย่างถูกต้องทันท่วงที

4-Year Results of a Randomized Controlled Trial of Percutaneous Repair Versus Surgery for Mitral Regurgitation โดย Mauri L, Foster E, Glower DD, et al. ตีพิมพ์ใน J Am Coll Cardiol 2013,62(4):317-328 เป็นการประเมินผลการรักษาภาวะ MR เปรียบเทียบระหว่าง percutaneous repair (PR) กับ surgical repair (SR) จาก EVEREST II trial (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) ซึ่งเคยรายงานไปแล้วว่า การทำ PR ปลอดภัยมากกว่า แต่ลด degree ของ MR ได้น้อยกว่า SR ที่ 1 ปี ครั้งนี้เป็นการรายงานผลที่ 4 ปี โดยผู้ป่วยที่เป็น MR 3 หรือ 4+ จะถูก randomized ให้ทำ PR หรือ SR ในอัตราส่วน 2:1 (184:95) และวางแผนติดตามไป 5 ปี พบว่า ผู้ป่วย MR ที่ได้รับการทำ MitraClip เกิด composite end point (death/surgery/MR 3หรือ 4+) 39.8% ในขณะที่ SR เกิด 53.4% (p 0.070) โดย death 17.4 vs 17.8% (p 0.914), MR 3 หรือ 4+ 21.7 vs 24.7% (p 0.745) ที่ 4 ปีของการ follow up ในขณะที่การผ่าตัดแก้ไขภาวะ mitral valve dysfunction ใน PR เกิดขึ้นมากกว่า SR คือ 20.4 และ 2.2%, p < 0.001 ในปีแรก และ 24.8 vs 5.5%, p < 0.001 ในปีที่ 4

ผู้วิจัยสรุปว่า ผู้ป่วย MR ที่ได้รับการทำ PR มีโอกาสถูกผ่าตัดแก้ไขลิ้นหัวใจมากกว่า SR ในช่วงปีแรก หลังจากนั้นโอกาสที่จะต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัดลดลง และอัตราการเสียชีวิตหรือการเกิด MR 3 หรือ 4+ ที่ 4 ปีของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน

Clinical Implication จะเห็นว่า อัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่มค่อนข้างสูง (17-18%) และยังคงเกิดภาวะ moderate to severe MR ที่ค่อนข้างสูง แม้กลุ่ม SR จะต้องมาทำผ่าตัดแก้ไขลิ้นน้อยกว่า PR แต่นั่นหมายความว่า กลุ่มที่ได้รับการ assign ให้ทำ SR ไม่สามารถทำได้ จึงต้องแก้ไขด้วย valve replacement จึงทำให้ composite end point ของ SR สูงกว่า PR มาก (40 vs 53%) ยังคงต้องรอผลการวิจัยต่อไปว่า ผู้ป่วย moderate to severe MR กลุ่มใดบ้างที่การทำ mitral valve repair อาจไม่ได้ผล

 

Effectiveness of Renal Denervation Therapy for Resistant Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis โดย Davis MI, Filion KB, Zhang D, et al. ตีพิมพ์ใน J Am Coll Cardiol 2013,62(3):231-241 เพื่อศึกษาผลและความปลอดภัยของการทำ sympathetic renal denervation (RDN) ในผู้ป่วย resistant hypertension (RHT) ทำเป็น meta-analysis จาก 2 RCT, 1 observation ที่มีกลุ่มควบคุม กับอีก 9 observation ที่ไม่มีกลุ่มควบคุม พบว่า ที่ 6 เดือน ในการศึกษาที่มีกลุ่มควบคุม การทำ RDN สามารถลดความดันเฉลี่ยของทั้ง systolic และ diastolic BP ลง 28.9 และ 11.0 มม.ปรอท (95%CI -37.2 to -20.6 และ -16.4 to -5.7 มม.ปรอท ตามลำดับ) เมื่อเทียบกับกลุ่มใช้ยาอย่างเดียว (p < 0.00001 ทั้ง systolic และ diastolic) ในการศึกษาที่ไม่มีกลุ่มควบคุมความดันก็ลดลงทั้ง systolic และ diastolic 25.0 และ 10.0 มม.ปรอท (95%CI -29.9 to -20.1 และ -12.5 to -7.5 มม.ปรอท ตามลำดับ p < 0.00001 เมื่อเทียบกับก่อนทำ RDN) การใช้ catheter ที่แตกต่างกัน ไม่มีผลต่อความดันที่ลดลง ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการทำหัตถการมีเพียง renal artery dissection 1 ราย และเกิด femoral pseudoaneurysm 4 ราย

ผู้รายงานสรุปว่า การทำ RDN สามารถลดความดันโลหิตที่ 6 เดือนในผู้ป่วย RHT ผลของการลดความดันไม่สัมพันธ์กับ study design และชนิดของ catheter ที่ใช้ แต่ยังคงต้องรอผลของ randomized controlled trial ที่ใหญ่กว่านี้เพื่อ ประเมินผลระยะยาวต่อไป

Clinical Implication เป็นอีกหนึ่งข่าวดีทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการใช้ยาหลายขนานและขนาดสูง เพราะอาจช่วยลดภาวะแทรกซ้อนหรือฤทธิ์ข้างเคียงจากยาดังกล่าวได้

 

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes โดย The Look AHEAD Research Group ตีพิมพ์ใน N Engl J Med 2013;369:145-154 เป็นการศึกษาผลของการลดน้ำหนักในผู้ป่วยอ้วนและเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จาก 16 study center จำนวน 5,145 ราย อายุเฉลี่ย 59 ปี แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ได้รับการลดน้ำหนักอย่างจริงจังด้วยการจำกัดพลังงานจากอาหารที่กินเข้าไป และออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนักประมาณ 7% ของน้ำหนักตัว (intervention group, IG) และกลุ่มที่ได้รับเพียงข้อแนะนำแนวทางการควบคุมเบาหวานและความรู้อื่นๆ (control group, CG) ดูผลของการทดลองคือ การเสียชีวิตจาก cardiovascular, nonfatal MI, nonfatal stroke หรือ hospitalization จาก angina ที่เวลา 13.5 ปี แต่การทดลองนี้ได้ถูกยกเลิกก่อนกำหนดหลังจากติดตามผู้ป่วยไปเพียง 9.6 ปี เพราะ primary outcome ที่เกิดขึ้นไม่แตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม คือ 403 รายใน IG และ 418 รายใน CG (1.83 และ 1.92 เหตุการณ์ต่อ 100 patient-years ตามลำดับ hazard ratio ใน IG ที่ 95%CI:0.83-1.09, p=0.51) ในขณะที่ IG สามารถลดน้ำหนักได้มากกว่า CG ตลอดการติดตามผล (8.6 vs 0.7% ที่ 1 ปี และ 6.0 vs 3.5% เมื่อสิ้นสุดการศึกษา) glycated hemoglobin ลดลงมากกว่า ร่างกาย fit มากกว่า รวมทั้ง CVS risk factor ทุกปัจจัย (ยกเว้น LDL cholesterol) ดีขึ้นมากกว่าก็ตาม

ผู้วิจัยสรุปว่า การปรับเปลี่ยน lifestyle โดยพุ่งเป้าไปที่การลดน้ำหนักในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่อ้วน ไม่สามารถลดอัตราการเกิด CVS event ได้

Clinical Implication การศึกษานี้อาจไม่สามารถแสดงผลประโยชน์ที่ได้จากการลดน้ำหนัก อาจเนื่องมาจากหลายปัจจัย ได้แก่ ผู้ป่วยกลุ่มนี้อายุยังไม่มาก อาจต้องรอผลนี้ไปอีกหลายปี หรือการลดน้ำหนักแค่ 7-8% อาจไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตาม แม้การลดน้ำหนักในผู้ป่วยอ้วนเบาหวานอาจไม่ช่วยลด CVS event ตามรายงานฉบับนี้ แต่ไม่ได้หมายความว่า ผู้ป่วยจะไม่ได้ประโยชน์อย่างอื่นๆ การลดน้ำหนักสามารถทำให้ผู้ป่วยควบคุมเบาหวานได้ดีขึ้น แต่อาจได้ประโยชน์จากการลดภาวะแทรกซ้อนของเบาหวานและโรคอ้วนอื่นๆ เช่น ไตเสื่อม ตาบอด ข้อเข่าเสื่อม รวมทั้งการลดภาวะแทรกซ้อนจากยา ประหยัดค่าใช้จ่าย คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น บุคลากรทางการแพทย์จึงยังคงต้องพยายามให้ผู้ป่วยเบาหวานอ้วนลดน้ำหนักต่อไป และการลดน้ำหนักควรทำเป็น intervention มากกว่ากว่าให้แนวทางและความรู้    

NB: AHEAD = Action for Health in Diabetes

หัวข้อที่เกี่ยวข้อง

 
© 2011-2012 All Contents are copyright reserved by CardioOK
Design by MEALphotography.com